MINI KID-studien

Syfte

Det huvudsakliga syftet med den aktuella studien är att undersöka validiteten hos Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju (MINI KID) i barn- och ungdomspsykiatrisk (BUP) öppenvård i Sverige. Det görs genom att jämföra diagnos(er) enligt MINI KID med DSM-IV diagnos(er) enligt Longitudinal Expert All Data (LEAD). Ett andra syfte är undersöka hur väl diagnos(er) enligt MINI KID överensstämmer med preliminär/tentativ DSM-IV-diagnos(er) efter sedvanlig initial bedömning inom BUP:s öppenvård. Ett tredje syfte är att undersöka överensstämmelsen mellan preliminär/tentativ DSM-IV-diagnos(er) efter sedvanlig initial bedömning och DSM-IV diagnos(er) enligt LEAD. 


Vetenskapliga frågeställningar

1.MINI KIDs sensitivitet, dvs förmåga att påvisa psykiatriska diagnoser hos patienter i jämförelse med LEAD.

2.MINI KIDs specificitet, dvs förmåga att utesluta psykiatriska diagnoser hos friska i jämförelse med LEAD. 

3.Överensstämmelsen mellan MINI KID diagnoser och preliminära/tentativa diagnoser.

4.Överensstämmelsen mellan preliminära/tentativa diagnoser och LEAD i termer av sensitivitet och specificitet.

Av intresse är även att studera den nyöversatta föräldraversionen av MINI KID-P samt hur denna fungerar för diagnostik av de yngsta barnen mellan 4 och 6 år.


Områdesöversikt

I en översikt av Ramklint och Hellgren sammanfattas att det finns många instrument tillgängliga inom barn- och ungdomspsykiatrin som skulle kunna bidra till att förbättra diagnostiken (Ramklint, M. and Hellgren, L., 2009). Emellertid visar deras utvärdering att sådana instrument användes i en mycket begränsad omfattning i kliniskt BUP-arbete.

Inom BUP finns därför ett stort behov av att utveckla strukturerad barnpsykiatrisk diagnostik. Undersökningar har visat att det finns en mängd instrument såsom strukturerade intervjuer och frågeformulär som kan bidra till ökad tillförlitlighet i samband med diagnostiseringen.

Den semistrukturerade intervjun Kiddie-Sads-Aktuell och Livstid Version (K-SADS-PL) används ofta som referensstandard vid utvärdering av diagnostiska intervjuer inom BUP. Metoden är dock sannolikt starkt beroende av intervjuarens erfarenhet och kompetens. Enligt SBU (2012) räcker det vetenskapliga underlaget inte för att bedöma värdet av K-SADS-PL som referensmetod. Ett skäl är att det enbart finns en studie som jämför K-SADS-PL med Longitudinal Expert All Data (LEAD), den metod som framhålls komma i närheten av en ”gold standard” för diagnoser inom psykiatrin (Spitzer, R. L., 1983)(Kranzler, H. R., Tennen, H., Babor, T. F. et al, 1997). I LEAD använder diagnosexperter all tillgänglig information om patienten vid en uppföljning som görs förslagsvis efter 6 månader.

Metodiken är således tidskrävande och få studier har utförts med den som referens. En sökning i databaserna Pubmed respektive PsycINFO på LEAD som referensstandard ger några träffar för studier av tillförlitligheten hos bedömningsinstrument inom vuxenpsykiatrin men inga inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Det vetenskapliga underlaget pekar på värdet av semistrukturerade och strukturerade intervjuer som stöd vid diagnostik men kunskapen är begränsad till framför allt vuxna inom psykiatrin (Galanter, C. A. and Patel, V. L., 2005). The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) är en sådan intervju med vetenskapligt stöd för vuxna. Motsvarande intervju för barn är MINI KID. En valideringsstudie av barn i åldrarna 6-17 år (Sheehan et al, 2010) visar att metoden fungerar väl i jämförelse med K-SADS-PL. Enligt en aktuell översikt finns det dock för få studier för att kunna bedöma tillförlitligheten av MINI KID (SBU 2011). Exempelvis saknas studier som jämför MINI KID med LEAD.

 

Projektbeskrivning/metod

Projektet är ett samarbete mellan forskare och kliniker inom BUP i tre regioner i Sverige: Stockholm, Skåne och Västra Götalandsregionen. Undersökningsgruppen kommer att bestå av 300 patienter i åldrarna 4-17 år med en variation av problem representativa för BUP:s öppenvård.

Undersökningsgruppens storlek bedöms relevant för syftet, baserat på anmälningsorsaker för lokala öppenvårdsmottagningar inom BUP Stockholms Läns Landsting under år 2011 samt tidigare valideringsstudie av MINI KID (Sheehan, Sheehan, Shyte, Janavs, Bannon, Rogers, Milo, Stock och Wilkinson, 2009).

Alla patienter som efter egen anmälan eller remiss besöker de tre öppenvårdsmottagningarna i Ektorp, Globen och Farsta inom BUP, Verksamhetsområde Sydost Stockholms Läns Landsting (SLL) samt BUP-mottagningen Lund/Eslöv/Landskrona i Skåne samt BUP-mottagningen Kungshöjd i Västra Götalandsregionen under uppskattningsvis ett års tid utgör urvalet. De barn och ungdomar som haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin för mindre än ett år sedan, är icke svensktalande så att tolk behövs eller har en känd mental retardation (IK<70) exkluderas.

 

Rekrytering

Alla patienter/föräldrar som under den fördefinierade tidsperioden inte uppfyller exklusionskriterierna erhåller vid sitt nybesök skriftlig och muntlig information om studien av mottagningens forskningsperson, då även tillfälle till frågor ges. De patienter/föräldrar som tackar ja till att delta i studien bokas in på en intervju och erhåller efter genomförd intervju ersättning i form av en biocheck per familjemedlem.

 

Intervjuare

Intervjuarna kommer att bestå av läkare, psykologer, socionomer, sjuksköterskor och mentalskötare med minst två års klinisk erfarenhet från BUP och vana av att genomföra MINI KID. Ett större antal intervjuare än vad som beräknas behövas rekryteras. Intervjuarna genomgår en projektspecifik utbildning omfattande en hel dag. De återvänder därefter till sin kliniska verksamhet och genomför träningsintervjuer. Intervjuarna examineras slutligen genom att de får ställa diagnoser på tre MINI KID intervjuer. De intervjuare som godkänns deltar i studien och erbjuds handledning vid behov samt deltar i en uppföljning av utbildningsdagen efter sex månader. De godkända intervjuare som ej behöver medverka initialt finns tillgängliga som ersättare.

 

LEAD-bedömare

LEAD-bedömarna kommer att bestå av kliniska experter i form psykiatriker och legitimerade psykologer med minst två års klinisk erfarenhet och erforderlig vana att ställa DSM-IV-diagnoser. De tränas i bedömningsförfarandet genom att göra LEAD-bedömningar baserade på samma journaldata för tre patienter.

 

Instrument och kriterium/referensstandard

MINI KID är en kort halvstrukturerad intervju för barn mellan 4 och 17 år som utarbetats i samarbete mellan psykiatriker/kliniker i USA och Europa för diagnoser baserade på DSM-IV och ICD-10. Den bör efter träning och tillräcklig baskunskap i psykiatrisk sjukdomslära ta ungefär 30 minuter att genomföra och är tänkt att vara tillräcklig som en kort men ändå tillförlitlig intervju som kan används både för forskning och i kliniska sammanhang. Intervjun sker med både förälder och barn närvarande samtidigt men den kan också göras med ungdomar separat.

Det finns också en version MINI KID-P riktad till enbart till föräldrar som nyligen översatts till svenska. Versionen riktad till föräldrar rekommenderas för barn mellan 4 och 11 år, men för barn mellan 8 och 11 år kan versionen för barn och ungdomar användas som alternativ om barnets mognad gör det lämpligt.

Följande diagnoser täcks av MINI-KID: Egentlig depression, Självmordsbenägenhet (ej diagnos), Dystymi, (Hypo) Mani, Paniksyndrom, Agorafobi, Specifik fobi, Separationsångest, Social fobi, Tvångssyndrom, PTSD, Missbruk, Tourettes syndrom, Tics, ADHD, Uppförandestörning, Trotssyndrom, Psykotiska syndrom, Förstämningssyndrom, Anorexia Nervosa, BulimiaNervosa, Ätstörning UNS, Generaliserad ångestsyndrom, Maladaptiva stressreaktioner.

Den initiala bedömningen och preliminär/tentativ diagnossättning görs av patientens ordinarie behandlare i enlighet med klinisk praxis för öppenvården inom varje region.

 

LEAD

LEAD består enligt Spitzer (1983) av tre viktiga begrepp. Longitudinal refererar till att den diagnostiska utvärderingen inte begränsas till ett tillfälle utan sker vid flera tillfällen över tid och att symtom som uppstår efter den första bedömningen också inkluderas i diagnosen. Expert innebär att de diagnoser som används som kriterium ställs av erfarna kliniker som har visat sin förmåga att ställa reliabla diagnoser. Dessa kliniker ställer oberoende diagnoser baserade på kliniska intervjuer, diskuterar orsakerna till oenigheter och ställer sedan konsensusdiagnoser som utgör kriterium/referensstandard. Alla data betyder att utöver värdering av patientens tillstånd även inhämta information från andra om detta, som familjemedlemmar, och ha tillgång till data från andra professionella.


Procedur

En pilotstudie genomförs på en lokal BUP-mottagning inom verksamhetsområde Sydost, SLL, med syfte att undersöka hur studien lämpligast kan integreras i den vanliga kliniska verksamheten. Dessa intervjuer videofilmas inte och inkluderas inte i forskningsstudien.

I forskningsstudien genomförs MINI KID intervjun på patientens mottagning efter nybesöket men före det besök då den sedvanliga, initiala bedömningen slutförs, vanligtvis tredje återbesöket. Intervjuaren har vid intervjun tillgång till samma information om kontaktorsak som den ordinarie behandlaren men är ”blind” för hans/hennes utvärdering av patientens tillstånd, och behandlaren är ”blind” för resultatet av MINI KID intervjun. Resultatet återförs inte heller direkt till patienten/föräldrarna, men de erbjuds att ta del av resultatet efter att LEAD-bedömningen är genomförd. I de fall då MINI KID intervjun medför starka känslomässiga reaktioner som inte kan tas om hand på ett tillfredsställande sätt inom ramen för intervjun ombesörjer intervjuaren att patienten/föräldrarna får kontakt med sin ansvariga behandlare (dock utan att information om resultatet av intervjun ges).

MINI KID intervjuerna videofilmas och ett slumpmässigt urval granskas för att kontrollera för intervjuarnas trogenhet mot metoden. De slumpmässigt valda intervjuerna används även för beräkning av interbedömarreliabiliteten.

Bedömning av patientens tillstånd liksom validering av bedömningsinstrument är en ständigt pågående process. Vi har, baserat på kännedom om det kliniska arbetet på öppenvårdsmottagningar inom BUP, valt att genomföra LEAD-bedömningen tre månader efter patientens nybesök på mottagningen. Enda undantaget är då det vid den tidpunkten pågår en fördjupad bedömning. I dessa fall senareläggs LEAD-bedömningen tills den fördjupade bedömningen är slutförd, dock allra senaste till sex månader efter genomförd MINI KID intervju.

Vid LEAD-bedömningen tar två kliniska experter del av alla data i patientens journal. I det första steget registrerar LEAD-bedömarna den vanliga, initiala bedömningen i form av DSM-IV-diagnos(-er). I det andra steget tar LEAD-bedömarna del av alla journaldata och ställer – oberoende av varandra – den eller de mest passande DSM-IV-diagnoserna. Vid stor osäkerhet eller oenighet kring vilken/vilka de mest passande diagnoserna är tas detta upp till diskussion i den större LEAD-bedömar-gruppen som ställer en/flera konsensusdiagnoser. LEAD-diagnosen/LEAD-diagnoserna för respektive patient används sedan som referenskriterium mot vilket MINI KID bedömningen jämförs. En jämförelse görs även mellan MINI KID bedömningen och den sedvanliga, initiala bedömningen. Huvudanalyserna av graden av överensstämmelse mellan de olika metoderna och diagnoskategorierna beräknas med Cohens Kappa.


Betydelse

Studien kommer att ge kunskaper som syftar till att öka kvaliteten på de diagnostiska bedömningarna inom BUP. Den kommer även att ge unika kunskaper om hur MINI KID-P fungerar för diagnostik av barn mellan 4 och 6 år gamla, vilket är relativt unikt.

 

Referenser

Om psykiatrisk diagnos och behandling [Elektronisk resurs] : en sammanställning av systematiska litteraturöversikter. (2012). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)Tillgänglig på Internet: http://www.sbu.se/


Sheehan DV, Sheehan KH, Shytle RD, et al. Reliability and validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents (MINI-KID). J Clin Psychiatry. 2010;71(3):313–326.


Spitzer RL. Psychiatric diagnosis: are clinicians still necessary? Compr Psychiatry. 1983;24(5):399–411.


Kranzler HR, Tennen H, Babor TF, Kadden RM, Rounsaville BJ. Validity of the longitudinal, expert, all data procedure for psychiatric diagnosis in patients with psychoactive substance use disorders. DrugAlcoholDepend. 1997;45(1-2):93–10.